Problemas en la Estructuración de las Sesiones de Terapia.

PROBLEMAS EN LA ESTRUCTURACIÓN DE LAS SESIONES DE TERAPIA.

Invariablemente aparecen problemas referidos a la estructuración de las sesiones. Cuando el terapeuta toma conciencia del problema, lo primero que hace es especificarlo y luego esboza una teoría acerca de su causa. Finalmente, diseña una solución que no perjudique la alianza terapéutica.

El problema aparece porque el terapeuta no ha instruido al paciente adecuadamente. Es posible que el terapeuta solo deba mejorar su capacidad para instruir al paciente o que deba evaluar y controlar sus propios pensamientos automáticos con respecto a la estructuración.

El terapeuta debe a menudo repetir muchas veces sus descripciones, dar explicaciones y controlar cada uno de los elementos de la sesión, dando respuestas correctivas.

Otra dificultad se refiere a la renuncia del paciente para adaptarse a la estructura prescriptiva a causa de las percepciones y creencias disfuncionales  acerca de sí mismo, el terapeuta y/o la terapia. En estos casos el terapeuta debe formular una explicación acerca de la causa del problema y diseñar una solución.

También puede haber dificultades para mantener la estructura de la sesión cuando el terapeuta la ha impuesto de una manera demasiado controladora o demandante. Puede revisar y decirle que es necesario que esté de acuerdo con la modalidad de la sesión.

Breve actualización.

Una de las dificultades más comunes es cuando el paciente inicia la sesión con un relato demasiado detallado o caótico. El terapeuta puede intervenir, señalando la importancia de centrarse en  problemas específicos.

Control del estado de ánimo.

En ocasiones el paciente no logra llenar bien los formularios, le degradan, o tiene dificultades para expresar subjetivamente su estado de ánimo general durante la semana. El terapeuta puede preguntar si recuerda o sabe cómo hacerlo, y de nuevo instruye al paciente.

Otro problema es cuando el paciente tiene dificultades para expresar su estado de ánimo, ya sea  porque no logra hacerlo de una manera concisa, o bien porque tiene problemas para dar nombres a sus estados de ánimo. El terapeuta en estos casos puede interrumpirlo amablemente y formularle preguntas específicas o demostrarle cómo puede responder.

Puente desde la sesión anterior.

En este punto, suelen aparecer problemas por la dificultad del paciente para recordar el contenido de la sesión o por su resistencia para expresar sentimientos negativos hacia el terapeuta. Una solución es pedir al paciente que complete un Formulario Puente entre sesiones, antes de cada sesión.

Cuando el paciente no logra expresar con sinceridad sus reacciones frente a lo sucedido en la sesión anterior, se pueden adoptar distintas soluciones. En primer lugar: si sospecha que ha habido una reacción negativa, el terapeuta puede alentar más al paciente a expresarla. En segunda lugar: el terapeuta puede trabajar sobre el significado que tiene para el paciente la expresión de sentimientos negativos.

Establecer el plan.

Las dificultades típicas que aparecen en este tramo son la falta de colaboración del paciente en el armado del plan, las divagaciones que pueden aparecer, o la actitud negativa en las conversaciones para fijar temas. El paciente que no contribuye con temas para el plan o bien no está suficientemente instruido, o está atribuyendo un significado negativo especial a su colaboración.

Si en la siguiente semana el paciente sigue sin sugerir un tema. El terapeuta debe averiguar acerca de sus pensamientos automáticos y/o acerca del significado de este pedido.

Puede aparecer otro tipo de problema que se presenta cuando el paciente no tiene expectativas respecto del planteamiento de sus problemas, en este caso él terapeuta trata de implementar técnicas de resolución de problemas.

También es un problema la falta de esperanzas de la paciente y la incapacidad del terapeuta para garantizar el éxito lleva al paciente a aceptar un trabajo de resolución de problemas por unos minutos.

Revisión de la tarea para el hogar.

Un problema típico es que el terapeuta, apresurado por abordar los temas del plan, no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realizó durante la semana. En el caso contrario, aparece que el terapeuta revisa las tareas demasiado detalladamente antes de pasar al plan del día.

Abordaje de los ítems del plan.

Algunos problemas típicos de esta parte de la sesión, son la falta de esperanza, las conversaciones tangenciales o dispersas, un manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad para realizar intervenciones terapéuticas.

Las conversaciones dispersas suelen aparecer cuando el terapeuta no estructura la conversación de una manera adecuada. Para lograrlo debe realizar irrupciones amables, guiando al paciente para que retome el tema que se está tratando.

Otro problema durante el tratamiento de los ítems del plan, es que el terapeuta no acierte a hacer una intervención terapéutica.

Asignar nuevas tareas:

Es menos probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si:

1)     El terapeuta sugiere una tarea demasiado difícil o no relacionada con las preocupaciones del paciente.

2)     No le da una explicación adecuada.

3)     Olvida revisar las tareas asignadas en sesiones anteriores.

4)     No enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de cada asignación específica en particular.

5)     No enseña específicamente a realizar la tarea.

6)     No inicia la tarea, ni realiza ensayos de la misma, ni formula preguntas estándar acerca de los obstáculos potenciales que podrían interponerse.

7)     No hace que el paciente anote lo que le asigna.

8)     Fija unilateralmente una tarea que el paciente no desea realizar.

*El terapeuta debe averiguar si el paciente no tiene creencias disfuncionales respecto a las tareas.

       Resumen final:

En el transcurso de la sesión, el terapeuta resume periódicamente los contenidos para asegurarse de haber comprendido lo que el paciente ha expuesto. Si le ha pedido que registre por escrito los puntos más importantes de la sesión, el resumen final consistirá en una breve revisión de esas notas y una síntesis oral de otros tópicos que se hayan tratado.

      Retroalimentación:

Suelen aparecer problemas cuando el paciente está molesto hacia el final de la sesión y no tiene suficiente tiempo para resolver su malestar o cuando no logra expresar en absoluto sus reacciones negativas. Una solución práctica para evitar quedarse sin tiempo es comenzar el cierre unos diez minutos antes del final.

                                       

Problemas que surgen de las cogniciones del terapeuta:

Los problemas ya mencionados presuponen que el terapeuta está de acuerdo con la estructura habitual de la sesión de terapia y se siente competente para implementarla. Los que siguen son pensamientos y creencias típicos de los terapeutas, que pueden interferir con la implementación de la estructura habitual.

Pensamientos automáticos que pueden surgir en el terapeuta:

·         No logro estructurar la sesión.

·         A mi paciente no le gustará la estructura.

·         No se puede expresar sintéticamente.

·         No debería interrumpirlo. Si soy demasiado directivo, se enojará.

·         No cumplirá con las tareas.

·         Si evalúo sus ideas, se sentirá menospreciado.