LAS TAREAS PARA EL HOGAR
Una
asignación adecuada de tareas permite al paciente lograr mayores conocimientos,
adquirir información, revisar sus pensamientos y creencias, modificar su
pensamiento, poner en acción herramientas conductuales y cognitivas y experimentar
nuevos comportamientos.
Las tareas
pueden maximizar lo que se ha aprendido en la sesión y dar al paciente una
sensación de mayor autosuficiencia.
Asignación
de tareas:
Estas se
adaptan a los pacientes en particular, se fijan en conjunto y se diseñan de
acuerdo con los contenidos de la sesión, los objetivos generales que se han
planteado el profesional y el paciente para la terapia, la conceptualización
que el terapeuta ha hecho del paciente y la etapa en curso del tratamiento.
Cuando
sugiere tareas, el profesional debe tener en cuenta las características
particulares del paciente, sus habilidades para leer y escribir, su disposición
y motivación hacía la tarea, su nivel de distrés y de funcionamiento cognitivo
y algunas restricciones de tipo práctico entre otras cosas.
El
terapeuta, en la primera etapa del tratamiento, sugiere las tareas, pero en
forma gradual, tal como ocurre con el plan de las sesiones, comienza a pedir al
paciente que diseñe sus propias tareas, los pacientes, que en el momento de
concluir su terapia han aprendido a fijar sus propias tareas, tienen mayores
probabilidades de continuar con esas actividades luego de finalizado el
tratamiento.
Tareas
permanentes típicas:
1.- La activación conductual resulta especialmente útil
para pacientes inactivos, pero también puede ser provechosa para aquellos que
desean retomar actividades previas o enriquecer su vida por medio de otras nuevas.
Otro tipo de actividades conductuales se derivan lógicamente del contenido de
la sesión y consisten en la práctica de nuevas habilidades y/o la
implementación de soluciones que surgen de la resolución práctica de problemas.
2.- El control de los pensamientos automáticos es una
tarea importante desde la primera sesión, cada vez que nota un cambio en el
estado de ánimo y toma anotaciones, al comienzo puede escribir los pensamientos
en un papel, cuaderno o ficha.
3.- La biblioterapia es otra tarea permanente, suele
ser importante que el paciente no sólo lea, sino que además anote sus
opiniones, aquellas cosas con las que está de acuerdo o en desacuerdo o en
puntos sobre los cuales desea hacer preguntas.
4.- El repaso de las sesiones anteriores ayudar a
consolidar los aprendizajes, el repaso consiste en la lectura de las notas
tomadas en sesión y/o la escucha de una grabación de la sesión de terapia,
mientras escucha la grabación, el paciente puede escribir los principales
puntos o conclusiones, o registrar los pensamientos automáticos, creencias
disfuncionales y respuestas adaptativas que identifica en la sesión.
5.- La preparación de la siguiente sesión de terapia,
es para muchos pacientes, una actividad natural y no necesitan recibir
instrucciones para esta tarea permanente, estos pacientes automáticamente
recolectan pensamientos para responder al interrogatorio del terapeuta al
comienzo de la sesión.
Tareas
adicionales:
El
terapeuta puede evaluar la posibilidad de asignar otras tareas que son útiles
sólo para algunas sesiones en particular. Durante la sesión inicial, por
ejemplo, puede ayudar que el paciente profundice su lista de objetivos y
confeccione un listado de afirmaciones personales. Durante las sesiones
siguientes, las tareas pueden centrarse primordialmente sobre la evaluación de
los pensamientos automáticos y la manera de combatirlos.
En la
etapa final de la terapia puede estar orientado a la finalización del
tratamiento y la prevención de las recaídas.
Se trata
en estos casos de organizar los apuntes de la terapia, reaccionar frente a los
pensamientos automáticos referidos a la finalización y desarrollar planes para
futuras dificultades previstas.
Aumentar
la probabilidad de éxito en la tarea:
La
implementación de la siguiente guía, aumentara la probabilidad de que el
paciente tenga éxito con la tarea y experimente una mejoría en el estado de
ánimo.
1. Ajustar la tarea al individuo. Es
preferible asignar tareas demasiado fáciles que proponer algunas demasiado
difíciles.
2. Dar una explicación de cómo y por
que podría ayudar una tarea.
3. Establecer la tarea en
colaboración con el paciente. Buscar las ideas y el acuerdo del paciente.
4. Hacer que la tarea sea una
propuesta sin posibilidades de fracaso.
5. Comenzar la ejecución de la
tarea, si es posible, en sesión.
6. Ayudar a establecer sistemas para
recordar la tarea.
7. Anticipar posibles problemas,
realizar ensayos encubiertos cuando haga falta.
8. Preparar al paciente para un
posible resultado negativo.
Adaptar
la tarea al paciente:
El
cumplimiento exitoso de las tareas puede acelerar la terapia, llevar a un mayor
sentimiento de satisfacción y mejorar el estado de ánimo.
Las
tareas, por lo tanto, deben ser seleccionadas con mucho cuidado, para poder así
acrecentar la probabilidad de éxito. No hay que asignarlas según una fórmula
preestablecida, sino tomar en cuenta las características y los deseos del
paciente.
También
es importante predecir posibles dificultades antes de asignar una tarea. Esto
se puede hacer evaluando el diagnóstico del paciente y los problemas que
presenta.
Proveer
una explicación:
Es más
probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si comprende cuál
es el propósito de estas.
El
profesional suele dar inicialmente una breve explicación, alentando al paciente
para que descubra el propósito de cada tarea.
También
resulta importante señalar a los pacientes que es posible que mejoren más
rápido si cumplen con las tareas. Se recomienda poner énfasis en las razones por
las cuales las tareas deben hacerse diariamente. Para cambiar el pensamiento y
el comportamiento son necesarios atención y esfuerzo sostenidos.
Establecer
las tareas en colaboración:
El
terapeuta debe asegurarse de que el paciente no sólo comprenda los objetivos de
una tarea, sino que además este de acuerdo en hacerlas.
A medida
que la terapia avanza, el profesional alienta al paciente para que fije sus
propias tareas.
Evitar
las posibilidades del fracaso:
Es
fundamental que al comienzo de la terapia se enfatice que la realización de las
tareas proveerá datos útiles, aun cuando el paciente no logre completarla. De
esta manera, un paciente no consigue realizar su tarea, no se sentirá un
fracasado y no se acentuará su disforia.
A veces,
durante dos semanas seguidas, el paciente no logra hacer una parte
significativa de las tareas, o las hace inmediatamente antes de la sesión, en
lugar de dedicarles un tiempo de cada día, en estos casos, el profesional en
lugar de continuar tratando de evitar el fracaso, debe intentar averiguar
cuáles son los obstáculos prácticos o psicológicos que se interponen en la
realización de sus tareas.
Comenzar
la tarea en la sesión:
Es
aconsejable, que especialmente en la primera etapa de la terapia, dejar libre
algún tiempo en la sesión, para que el paciente pueda comenzar allí sus tareas.
De esta manera el profesional evaluaría si el trabajo asignado tiene un nivel
de dificultad adecuado.
También
es útil para el paciente, ya que es más probable que continúe con una tarea que
ya ha comenzado.
Recordar
las tareas:
Es muy
importante, que desde el comienzo de las
sesiones, los pacientes anoten las tareas asignadas durante la sesión.
Cuando,
de todas maneras, olvidaran hacerlas, existen otras estrategias para recordárselo.
Se les puede pedir que agrupen la tarea con otra actividad diaria. También pueden
pegar letreros en el refrigerador, el espejo del baño o la guantera del
automóvil.
Una
conversación acerca de cómo hacen ellos para recordar tomar una medicación o
administrársela a otra persona, puede evocarles recursos que previamente les
han resultado útiles.
Anticipar
problemas:
Es
importante que el terapeuta se ponga en el lugar del paciente y considere las
siguientes cuestiones:
1. ¿La cantidad de tareas es
razonable para este paciente?
2. ¿El nivel de dificultad es
adecuado?
3. ¿Resultará abrumadora?
4. ¿Parece estar lógicamente
relacionada con sus objetivos?
5. ¿Es probable que la complete?
6. ¿Qué problemas prácticos se
pueden interponer, tiempo, energía u oportunidad?
7. ¿Qué pensamientos se pueden
interponer?
El
terapeuta debe preguntar al paciente acerca del grado de probabilidad (entre el
0-100%) de que complete la tarea. Si el profesional no está convencido en un 90
a 100% de que el paciente puede hacer la
tarea y de que la hará, debe considerar aplicar una o más de las siguientes
estrategias:
1.
El ensayo
encubierto, tal como se describe a continuación, se vale de las imágenes
inducidas para descubrir y resolver potenciales problemas asociados con las
tareas.
2. Sugerir una tarea diferente es un
recurso aconsejable cuando el terapeuta considera que una tarea es inadecuada o
el ensayo encubierto no ha sido suficientemente eficaz. Resulta mejor sustituir
la tarea por otra más fácil que el paciente pueda realizar.
3.
La
dramatización racional-emocional puede ayudar a motivar a un paciente
reticente, cuando el terapeuta considera que es importante para él realizar una
determinada tarea.
Preparación
para un posible resultado negativo:
Cuando se
diseña un experimento conductual o se desea comprobar una presunción, es
importante fijar las condiciones que confieren la mayor probabilidad de éxito.
Si el
terapeuta piensa que un experimento puede no dar tan buenos resultados como se
ha previsto, puede ayudar al paciente a anticipar sus reacciones frente a los
pensamientos automáticos que surgirán.
Conceptualizar
las dificultades:
Si el
paciente tiene dificultades para llevar a cabo sus tareas, el terapeuta utiliza
el problema como una oportunidad para comprenderlo mejor. Se plantea entonces,
si el fracaso se relaciona con problemas de tipo práctico, si se trata de un
problema psicológico encubierto o si tiene que ver con las cogniciones del
terapeuta.
Problemas
prácticos:
La mayor
parte de los problemas prácticos se pueden evitar si el terapeuta establece las
tareas cuidadosamente y prepara al paciente para realizarlas. El ensayo
encubierto, también puede descubrir dificultades potenciales.
Existen 4
problemas prácticos típicos y sus soluciones:
*Realizar las tareas en el último minuto. Lo ideal es que los pacientes
lleven a cabo las tareas para la terapia durante toda la semana.
2. *Olvidar las razones de la asignación de una tarea. Algunas veces un
paciente olvida hacer la tarea porque ha olvidado las razones por las cuales se
le pidió que la hiciese. Este problema se puede evitar haciendo que el paciente
anote las razones al lado de la tarea.
3. *Desorganización. Cuando, pese a los recursos arbitrados, un paciente
continúa con dificultades para llevar adelante las tareas, es aconsejable fijar
una estructura especial o un régimen para hacerlas.
4. *Dificultades con una tarea. Si el terapeuta se da cuenta, a posteriori
de que una tarea ha sido demasiado difícil o que no estaba bien definida, debe
ofrecer una explicación al paciente, que tal vez se ha autocriticado por no
haberla realizado correctamente.
Problemas
psicológicos:
Si una
tarea ha sido fijada adecuadamente y el paciente tuvo la oportunidad necesaria
para realizarla, las dificultades para no haberla cumplido pueden derivar de
los factores psicológicos que a continuación se describen:
1.- Predictores negativos. Cuando los pacientes se
encuentran psicológicamente perturbados y en especial cuando están deprimidos,
tienden a prever resultados negativos. Para identificar cogniciones
disfuncionales que interfieren con las tareas, el profesional hace que el
paciente recuerde algún momento determinado durante el cual pensó en hacer la
tarea e investigar las cogniciones y sentimientos de ese instante.
Cuando el
paciente es ambivalente respecto del cumplimiento de una tarea, es primordial
que el terapeuta reconozca que no sabe cuál será el resultado, entonces
paciente y terapeuta también pueden confeccionar una lista de ventajas y
desventajas que se derivan de la ejecución de la tarea. Si el paciente tiene
dificultades para identificar los pensamientos automáticos asociados con la
tarea o si le cuesta expresarlos con sinceridad frente al terapeuta, puede
completar un formulario diseñado para consignar las dificultades con las
tareas.
2.- Sobrestimar las demandas de una tarea. Algunos
pacientes sobrestiman los inconvenientes o dificultades que puede acarrearles
una tarea o no perciben que el tiempo por invertir será limitado. En estos
casos, paciente y terapeuta aplican técnicas de resolución de problemas para
encontrar espacios de tiempo disponibles. El terapeuta también puede proponer
una analogía, enfatizando que los inconvenientes que acarrearía la ejecución de
las tareas solo se producirán durante un tiempo limitado.
3.- Perfeccionismo. A muchos pacientes les basta con
que les recuerden que no deben buscar la perfección cuando realizan las tareas,
en cambio otros pacientes, que tienen una fuerte presunción subyacente respecto
a la necesidad de ser perfectos, se pueden beneficiar con tareas que incluyan
errores.
Obstáculos
psicológicos enmascarados como problemas prácticos:
Algunos
pacientes sostienen que problemas prácticos tales como la falta de tiempo,
energía u oportunidad les impiden llevar a cabo las tareas. Si el terapeuta
cree que hay también un pensamiento o una creencia interfiriendo con el
trabajo, puede investigar esta posibilidad antes de tratar los problemas
prácticos.
Problemas
relacionados con las cogniciones del terapeuta:
Finalmente,
el terapeuta puede evaluar si algunos de sus pensamientos o creencias le
impiden alentar adecuadamente al paciente para que haga las tareas.
El
terapeuta debe preguntarse qué pasa por su mente cuando piensa en la asignación
de tareas o debe explorar por qué un paciente no las ha hecho. Luego
puede poner en práctica un Registro de Pensamientos Disfuncionales, un
experimento conductual o puede hacer una consulta con un supervisor. Debe
recordar que, si le permite al paciente dejar de lado las tareas y le evita
esfuerzos, no le está dando ningún favor.
Revisar
las tareas realizadas:
Desde el
comienzo, los pacientes deben comprender que las tareas son una parte
fundamental de la terapia. El terapeuta, por lo tanto, siempre debe prestar
atención a las tareas asignadas en la sesión anterior. Aun cuando el paciente
esté en crisis o desee conversar sobre temas no relacionados con las tareas, es
importante dedicar unos minutos a su revisión o al menos acordar hacerlo en la
siguiente sesión.
A veces
las tareas para el hogar están íntimamente relacionadas con los temas de la
sesión y/o con los objetivos del terapeuta y entonces casi todo el tiempo de
sesión gira en torno de las tareas. La mayor parte de las veces, sin embargo,
sólo existe alguna conexión y la revisión toma entre cinco y quince minutos. La
revisión de una tarea puede llevar a la asignación de otra para la siguiente
sesión, ya se trate de continuar un ejercicio o de intentar uno nuevo.
Tanto el
profesional como el paciente deban considerar las tareas para el hogar como una
parte esencial de la terapia. Cuando las tareas se asignan y se realizan
en forma adecuada, el progreso se acelera y el paciente puede practicar
aquellas técnicas que necesitará una vez finalizada la terapia.
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